Veri Sahibi Başvuru Formu

 

1.      GENEL AÇIKLAMALAR

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) İlgili Kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Veri Sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

 

Kanun’un 13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan TAVAS BELEDİYE BAŞKANLIĞI’na (Belediyemize) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Belediyemize yapılacak başvuruların, işbu form kullanılarak iadeli taahhütlü mektupla iletilmesi gerekmektedir.

 

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi 

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Başvuruya Eklenecek Diğer Bilgiler

İadeli Taahhütlü Mektup (Başvuru sahibinin bizzat kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

TAVAS BELEDİYE BAŞKANLIĞI SAMANLIK MAHALLESİ CUMHURİYET MEYDANI NO:6/A TAVAS/DENİZLİ

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” Yazılacaktır.

İşbu başvuru formumun 2’inci bölümünde ve her bir talep için ise işbu başvuru formunun 4’üncü bölümünde belirtilmektedir.

 

Yukarıda belirtilen kanallar Kanun’un 13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Belediyemizce duyurulacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız işbu başvuru formundaki seçiminize göre ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Belediyemiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Belediyemizin işbu başvuru formunda talep ettiği bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda tarafınızla iletişime geçilerek bu bilgi ve belgelerin en kısa sürede Belediyemize sağlanması talep edilecektir. Bu bilgi ve belgelerin Belediyemize gereği gibi sağlanana kadar başvuru değerlendirme süresi olan 30 gün duracaktır. Bu durumda Belediyemizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir. 

 

2.      BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASINA VE KENDİSİYLE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM KURULMASINA İLİŞKİN BİLGİLER

 

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “Başvuru Sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Belediyemiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

 

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek, başvurunuz sonuçlarının güvenli bir şekilde veri sahibine iletmek amacıyla da talep edilmektedir.

 

Adı-Soyadı                                                              :

 
Müşteri

 
İş Ortağı[1]

 
Ziyaretçi

 
Diğer[2]

T.C. Kimlik Numarası                                           :

Belediyemizle Olan İlişkiniz                         :

Adres                                                              :

 

 

Cep Telefonu                                                 :

Belediyemizle Olan İlişkiniz Sona Erdi Mi?    :  Evet                     Hayır            

                     

3.      BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11)

Aşağıda Kanun’un 11inci maddesi gereğince veri sorumlusu olan Belediyemizden talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Belediyemiz içerisinde değerlendirme yapılarak Kanun’un 13’üncü maddesinin 3’üncü fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.

 

Talep No

Talep Konusu

Kanuni Dayanak

Seçiminiz

(İlgili bölümü işaretleyiniz)

 

1

Belediyenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (a)

 

2

Eğer Belediyeniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

 

3

Eğer Belediyeniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)

 

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

 

6

Kişisel verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; 

 

Talebiniz

Seçiminiz

 

((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)

Silinmesini talep ediyorum 

 

Anonim Hale Getirilmesini
Talep Ediyorum

 

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e)

 

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

 

 

 

8

 

Kişisel verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de; 

 

Talebiniz

Seçiminiz

 

((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)

Silinmesini talep ediyorum 

 

Anonim Hale Getirilmesini Talep Ediyorum

 

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

 

9

Belediyeniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)

 

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

 

 

4.      TALEBİNİZİN KONUSUNA GÖRE İSTENEN DİĞER BİLGİLER VE BELGELER

Kanun’un 11’inci maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen haklarınızın icrası ve bu çerçevede Belediyemiz tarafından Kanunun 13’üncü maddesi mucibinde değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna göre aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız gerekmektedir.

 

Talep No

Talep Konusu

İşbu Formun İkinci Bölümünde Belirtilenler Dışında Sağlanması Talep Edilen Ek Bilgi

İşbu Formun İkinci Bölümünde Belirtilenler Dışında Sağlanması Talep Edilen Ek Belge  

 

1

Belediyenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum

             Yok

              Yok

2

Eğer Belediyeniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum

             Yok

              Yok

3

Eğer Belediyeniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum

             Yok

              Yok

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum

             Yok

              Yok

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum

Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)

 

 

6

Kişisel verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; 

 

Talebiniz

Seçiminiz

 

((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)

Silinmesini talep ediyorum 

 

Anonim Hale Getirilmesini Talep Ediyorum

 

İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:

 

Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini işitiyorum

Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriniz

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh gibi)

 

 

8

 

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de; 

Talebiniz

Seçiminiz

 

((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)

Silinmesini talep ediyorum 

 

Anonim Hale Getirilmesini Talep Ediyorum

 

İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:

 

 

Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.

9

Belediyeniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü belirtin.

 

 

 

Yandaki kolonda işaretlediğiniz münhasır otomatik sistemler vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmış olduğunuz talepleri gösteren belgeler.  

10

Kişisel verilerimin Kanun’a aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kanun’a aykırılığa konu olan hususu belirtiniz.

 

 

 

 

Yandaki kolonda belirtmiş olduğunuz mahkeme kararı veya Kurul kararının örneklerini; bunların sizlerle olan ilişkisi ve uğradığınız zararın tutarını gösteren her türlü belgeyi başvurunuza eklemeniz gerekmektedir.

 

          5. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 13 (1)- (3))

 


Talep hakkındaki açıklamalarınız:

 

İşbu başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda veri sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu kapsamda, işbu başvuru ile tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Belediyenizin başvurumu sonuçlandırabilmek amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi ve/veya belge talep edilebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

 

Adı-Soyadı                                     :

Başvuru Tarihi                     :

İmza                                       :

 


[1] Belediye ile  ticari veya kurumsal bir ilişki içerisinde olan tüzel kişilerin gerçek kişi çalışanları, ortakları ve yetkilileri.   

[2] Çalışan adayı ve diğer gerçek kişiler.

Ek Dosyalar
14- KVKK Başvuru Formu.pdf